¿Está cubierto por el seguro un trabajador con incapacidad temporal a la fecha de suscripción de la póliza?
Incapacidad permanente de un soldador: disputa sobre la responsabilidad del seguro
Sentencia del del 29/05/2014
Supuesto de hecho
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El trabajador ha venido prestando servicios profesionales para la empresa, como soldador, iniciando proceso de baja por incapacidad temporal derivada de enfermedad común el 1 de octubre de 2008 y alta el 6 de febrero de 2009. Iniciaría nuevo proceso de baja por enfermedad común el 26 de febrero de 2009.
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Por la actividad de la empresa, es de aplicación el Convenio Colectivo de la P.Y.M.E. del Metal de la Provincia de Cádiz.
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El INSS declaró al trabajador en situación de invalidez permanente en el grado de incapacidad permanente total derivada de enfermedad común y con fecha de efectos 18-1-12.
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La empresa tenía concertada Póliza de Seguro con la compañía Nationale Suisse (desde el 1 de diciembre de 2007) que es anulada el 1-12-09. En esta, se aseguraba un capital por invalidez permanente total derivada de enfermedad común de 18.000€.
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A partir del 1-1-10 se concertará Póliza de seguro de grupo con Ace European Group Limited. Póliza, siendo el tomador Tincasur Sur S.L.U.
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En el artículo 3 de dicha póliza se establecía: “se consideran asegurados de la presente póliza a todos los empleados del tomador del seguro dados de alta en los TC 2 Los asegurados se encuentran en perfecto estado de salud, no estando en situación de baja laboral o tramitándola y no presentan defectos físicos preexistentes a la contratación del seguro. Se hace expresamente constar que aquellas personas que en la fecha de efecto de la póliza estén en situación de baja por incapacidad temporal y/o tramitando el expediente de invalidez ante el INSS u organismo que proceda no quedarán cubiertas por el seguro”.
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La empresa alega que, en este supuesto, la fecha del hecho causante ha de fijarse en la del alta por agotamiento del plazo de 12 meses que se emitió el 16 de octubre de 2009, en la que aun estaba vigente la póliza concertada por la empresa con National Suisse, que por tanto debe ser declarada responsable de lo reclamado.
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Es decir, una baja de larga duración acaba en Incapacidad Permanente. Pasados los 12 meses de baja, la empresa deja de tener concertada la póliza. Luego llegará la Incapacidad Permanente y la empresa intenta alegar que como estaba vigente la póliza durante la baja (por lo menos, los primeros 12 meses) el Seguro debe cubrir la Incapacidad permanente por derivarse de la Incapacidad Temporal inicial.
Consideraciones jurídicas
- La Sala comienza recordando que la jurisprudencia, en los supuestos de mejoras voluntarias derivadas de enfermedad común, establece: a) como regla general, que para contingencias comunes, en defecto de regulación específica en la norma o pacto constitutivo de la mejora (como ahora acontece), para determinar la fecha del hecho causante de una mejora voluntaria, y con ella, la responsabilidad en cuanto a su abono, ha de acudirse a la correspondiente norma sobre prestaciones obligatorias de Seguridad Social, que fija aquélla en la fecha de dictamen del EVI o de la UVAMI; y b) como excepción, que la hecha del hecho causante puede retrotraerse al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles.
- Las consecuencias derivadas de los seguros privados que garanticen mejoras en favor de los trabajadores, siguen la misma suerte que las prestaciones básicas de la Seguridad Social a las que sirven de complemento.
- Y es que, las mejoras voluntarias no se establecen en función de la “contingencia” (enfermedad), sino para ser aplicadas a las consecuencias de tal contingencia, es decir, a la IP o la muerte, y de ahí que en la generalidad de los convenios colectivos se fijen indemnizaciones variables en relación directa con el resultado definitivo de la enfermedad.
- Por eso mismo, a juicio del Tribunal, salvo en supuestos excepcionales en que las secuelas apreciadas en la fecha de la IT evidencien sin ningún género de dudas que el trabajador se verá afectado por una IP, como regla general, no se toma en cuenta aquella fecha cuando el efecto invalidante es en tal momento incierto, tanto en su realidad como en el alcance que pueda apreciarse al causar alta, lo que puede ocurrir después de que el trabajador haya cesado en la empresa por motivos diferentes a la invalidez y se declare ésta cuando haya desaparecido la cobertura de la póliza del seguro.
- Asimismo, el Tribunal considera que la experiencia es que las secuelas resultantes de una dolencia o de un hecho lesivo no están por regla general predeterminadas en el momento de su acaecimiento, sino que dependen de múltiples factores de desarrollo incierto. De esta forma, la fijación temporal del hecho causante en el momento de la declaración de la IP en el sentido indicado es sin duda la que aporta mayor seguridad en el tráfico jurídico.
- En el presente caso, la Sala entiende que no hay dato alguno del que se pueda concluir que las dolencias por las que el trabajador fue declarado afecto de incapacidad permanente total para su profesión habitual, aparezcan consolidadas con carácter invalidante en una fecha anterior, sin que por el simple y único hecho de que se emitiera alta por la UVMI el 16 de octubre de 2009 por agotamiento del plazo de doce meses de incapacidad temporal se pueda concluir lo contrario, máxime si tenemos en cuenta que había sido intervenido quirúrgicamente de ellas en septiembre de 2009, es decir, poco antes del agotamiento de ese plazo.
- Por otro lado, la Sala considera que el artículo 3 de la póliza es claro y tajante, no admitiendo más interpretación que la excluyente de responsabilidad de la aseguradora en los supuestos indicados -de baja por IT o con expediente de IP en trámite-.
Conclusión Lexa
Por todo lo anterior, el Tribunal condena a la empresa al abono de la cantidad reclamada en concepto de mejora voluntaria prevista en convenio colectivo por incapacidad permanente total para su profesión habitual derivada de enfermedad común, pues a la fecha del hecho causante no estaba vigente la póliza suscrita con Nationale Suisse, y porque el trabajador estaba en situación de incapacidad temporal a la fecha de suscripción de la póliza concertada con Ace European Group Limited, y quedar excluido de cobertura según el tenor de la cláusula tercera de esa póliza, por lo que el riesgo no estaba incluido en ninguna de las dos. Por ello, debemos revisar los contratos de póliza de estos seguros con objeto de revisar cada cláusula.
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